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診断名

発病時期

治療歴

服用薬

病歴

副作用歴

アレルギー歴

身長 必須

体重 必須

最高血圧

最低血圧

飲酒の頻度

選択してください週2回以上月2〜3回殆ど飲酒しない

顔色

選択してください普通赤い血色が悪い

寒熱

選択してください普通冷え症のぼせ症冷え・のぼせ

特に冷える部分

選択してください特になし足のみ手足のみ全身

口の渇き

選択してください普通口が渇く

水分摂取

選択してください普通多い少ない

発汗

選択してください普通多い少ない

寝汗

選択してくださいなし多い少ない

小便の回数・量

選択してください普通多い少ない

小便色

選択してくださいやや黄色い濃い透明

胃症状（複数選択可）

胃痛胸焼け吐き気胃症状なし

食欲

選択してください普通多い少ない

野菜の摂取量

選択してください普通多い少ない

便通

選択してください普通便秘がち軟便が多い下痢が多い下痢と便秘を繰り返す

睡眠（複数選択可）

寝つきが悪い一度起きると眠れない途中で起きる夢をよく見る普通

動悸

選択してくださいない時々あるよくある

向精神薬・睡眠薬

選択してください服用しない時々服用よく服用

生理（女性のみ）

選択してください順調生理不順生理がない

生理痛（女性のみ）

選択してくださいほとんどないある強い

経血の量（女性のみ）

選択してください多い少ない普通

経血に塊がまじる（女性のみ）

選択してくださいない時々ある多い

妊娠と出産の回数（女性のみ）

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体質判断のため、可能な範囲で写真を添付してください。

・基礎体温、検査値、皮膚の状態など

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